职工医保政策宣传

      一、办理住院：曲靖各市、县（区)职工医保患者持就诊卡、医保卡、身份证、住院证办理住院并缴纳预交金，同时刷医保卡直接办理为职工医保参保患者身份。

       二、变更身份：如入院时没有变更职工医保身份的，请必须在三天内（含住院当天）持医保卡变更职工医保身份。

       三、出院办理：持病情证明、出院证到出入院处结算，直接在医院报销。

四、普通住院待遇支付政策：

1.起付标准：参保人员在定点医疗机构住院，一级医疗机构第一次住院起付标准100元，第二次100元；二级医疗机构第一次住院起付标准400元，第二次200元；三级医疗机构第一次住院起付标准600元，第二次400元。年度内最多自付2次住院起付费用。

2.支付比例：

（1）职工医保支付比例。职工医保起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，由职工医保统筹基金和个人共同承担。统筹基金具体支付比例为：在职职工在一级、二级、三级定点医疗机构支付比例分别为89%、88%、85%；退休人员支付比例分别为90%、89%、87%。

（2）职工大额医疗费用补助支付比例。参保人在一个自然年度内，累计发生的超过职工基本医疗保险最高支付限额以上的政策范围内住院费用（含门诊特殊病、门诊急诊抢救、门诊谈判药、日间手术）按90%的支付比例给予补助。

3.最高支付限额：职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为8万元。职工大额医疗费用补助最高支付限额为20万元。

4、重大疾病住院支付政策

疾病诊断为肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血20种疾病享受重大疾病保障待遇，政策范围内费用经职工医保、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助综合保障后，支付比例达不到90%的，由职工医保支付到90%，不受住院医疗费用医保基金最高支付限额限制。

五、生育报销：自费结算，到单位按照生育保险相关政策报销。

六、异地就医：

1、在省内医保定点医疗机构就诊的不需要办理备案，携带医保卡（医保电子凭证）和身份证办理住院。

2、在省外医保定点医疗机构就诊的需要到参保地医保中心办理备案。

   七、职工医保不予报销范围包括:

1、应当从工伤保险基金中支付的。

2、应当由第三人负担的。

3、应当由公共卫生负担的。

4、在境外就医的。

5、体育健身、养生保健消费、健康体检。

6、国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

①、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

②、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植除外的其他器官或组织移植。

③、近视眼矫形术。

④、气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性营养疗法、心理治疗、磁疗等项目。

⑤、各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目。

⑥、各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。

⑦、安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费、各种滞纳金。

⑧、挂号费、门诊诊查费、院外会诊费、各种特诊费、病例工本费、各项资料费、出诊费、治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护理费、特需医疗服务费空调、电吹风等费用。

⑨、美容、健美及功能性整容、矫形、减肥、增高、增胖、体检费、预防性保健性诊疗项目、各类咨询、医疗鉴定费。

⑩、违法犯罪或因个人过错所承担的责任的医疗项目费用，如：斗殴、酗酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒等。     

⑪、由于交通事故（属他方责任）、医疗事故及其他责任事故引发的诊疗项目费用。交通事故如无交警判决书，按自费处理。

八、职工医保患者住院注意事项：

1、职工医保患者办理住院手续时请主动出示身份证、医保卡以便办理相关手续。

    2、职工医保患者住院期间请遵守医院规定，不得冒名顶替办理住院；不得自行要求做与所患疾病无关的检查、治疗；否则造成后果责任自负。

3、职工医保患者同一病种1天内不得在同一医疗机构重复住院治疗。

    4、外伤患者住院无第三方责任的请填写《曲靖市医疗保险参保人员外伤受伤原因承诺书》方可在我院报账。

5、职工医保患者出院后请及时办理结账手续。

医保政策咨询电话：0874-3196916   0874-3362818

                          曲靖市妇幼保健院医保科宣