城乡居民医保（原城镇居民医保和新农合）

政策宣传

   一、办理住院：曲靖市各县（市、区）参保患者持医保卡、身份证或户口簿、住院证办理住院并缴纳预交金，同时刷医保卡或录入身份证号码直接办理为城乡居民参保患者身份。

   二、变更身份：如入院时没有变更城乡居民医保身份的，请必须在三天内（含住院当天）持医保卡、身份证或户口簿到出入院处变更城乡居民医保身份。

   三、出院办理：持病情证明、出院证到出入院处结算，直接在医院报销。

   四、结算方式：由我院即时结报的参保患者，只需要结算个人支付部分。如有特殊情况不能在我院即时结报的参保患者全额自费结算后持发票、出院证、病情证明、住院清单回当地医保中心报销。

   五、起付线：一级医疗机构第一次住院起付标准100元，第二次100元；二级医疗机构第一次住院起付标准400元，第二次200元；三级医疗机构第一次住院起付标准600元，第二次400元。年度内最多自付2次住院起付费用。参保人员在统筹区外定点医疗机构住院的：一级、二级医疗机构按照统筹区内起付标准执行；三级医疗机构每次住院起付标准为1200元。

六、报销比例：1、除起付线和自付部分，一级医疗机构第一次住院起付标准100元，第二次100元；二级医疗机构第一次住院起付标准400元，第二次200元；三级医疗机构第一次住院起付标准600元，第二次400元。年度内最多自付2次住院起付费用。参保人员在统筹区外定点医疗机构住院的：一级、二级医疗机构按照统筹区内起付标准执行；三级医疗机构每次住院起付标准为1200元。2、符合城乡居民重大疾病范围的病种在病种结算标准范围内按照住院总费用的70%报销。3、大病保险支付比例：起付标准以上－10万元（含10万元）支付60%;10万元－15万元（含15万元）支付70%;15万元以上的支付80%。

七、生育报销：

1、三级医院顺产医疗费用限额支付2400元；剖宫产医疗费用限额支付3400元。

2、病理性流产、引产按普通疾病住院报销。 

3、住院分娩合并其他疾病的按就高不就低的原则报销，即普通疾病住院报销和限额支付哪个报销更高就按哪种方法结算。

八、新生儿参保缴费规定： 

1、新生儿父母中一方户籍地或者基本医保参保地在云南省的，新生儿出生当年可以随父母在户籍地或参保地办理居民医保参保登记，由监护人凭新生儿本人真实姓名和身份证明（户口证明或出生医学证明），按规定办理参保登记。符合上述条件的新生儿出生90天以内办理参保登记，且父母双方都已在云南省参加城乡居民医保或职工医保，新生儿出生当年可以免缴保费；新生儿出生90天以内未办理参保登记, 或新生儿父母有一方未在云南省参加城乡居民医保或职工医保的，新生儿出生当年需按照当年个人缴费标准缴纳保费，但不受居民医保规定缴费期限制。参保后自出生之日起，当年所发生的医疗费用均可纳入医保报销。

九、异地就医：

1、在省级及昆明市的医保协议医疗机构住院：城乡居民参保患者需到参保地医保中心开具垫付证明。以下10家医院只需开垫付证明，其他医院除开垫付证明外还得做医保系统异地就医申请登记。

云南省第一人民医院（昆华医院）、云南省第二人民医院（红会医院）、云南省中医医院、云南省精神病医院、昆明医科大学第一附属医院（云大医院）、昆明医科大学第二附属医院（工人医院）、昆明医科大学第三附属医院（肿瘤医院）、成都军区昆明总医院（43医院）、昆明市第一人民医院、昆明市延安医院。

2、参保人员跨省异地就医可通过“国家医保服务平台”APP进行自助备案。自助备案推行备案告知承诺制，遵循“免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受”的原则。

3、北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、安徽、重庆、四川、云南、西藏等11个省(区、市)的统筹地区，以及贵州省本级和黔西南布依族苗族自治州全部接入国家异地就医结算系统并联通普通门诊费用跨省直接结算服务。具体信息可通过国家医保服务平台APP查询。    

十、城乡居民医保不予报销范围包括:

1、超出城乡居民医保药品、诊疗项目和医疗服务设施支付范围的费用。

2、不孕不育症的检查、治疗及手术等费用。

3、有第三者或其他赔付责任的医疗费用。

4、非医疗性费用：如保险费、陪护费、陪客床椅费、出诊费、交通费、急救车费、营养费等杂费。

5、非基本医疗性费用:各类非治疗性的美容、整形、染发、狐臭根治、安装假肢、假牙、假眼、假发、验光配镜、助听器、助行器、拐杖、轮椅等;各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用;各种自用的保健、按摩、理疗、磁疗、检查和治疗器械的费用;各种医疗咨询、医疗鉴定产生的费用。除小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病以外的缺陷,未经批准的矫形、正畸产生的费用。病人使用的一次性生活消耗品，如:尿壶、盆、桶、一次性便盆、尿垫、尿布、卫生纸、一次性鞋套、洁净袋等的费用。

十一、城乡居民医保患者住院注意事项：

1、城乡居民医保患者办理住院手续时请主动出示身份证（户口簿）、医保卡以便办理相关手续。

2、城乡居民医保患者住院期间遵守医院规定，不得冒名顶替办理住院，不得自行要求做与所患疾病无关的检查、治疗，否则造成后果责任自负。

3、城乡居民医保患者同一病种1天内不得在同一医疗机构重复住院治疗。

4、外伤患者住院无第三方责任的请填写《曲靖市医疗保险参保人员外伤受伤原因承诺书》方可在我院报账。

5、城乡居民医保患者出院后请及时办理结账手续。

                曲靖市妇幼保健院医保科宣