又到了一年一度野生菌疯狂生长的季节，又到了食用野生菌看小人的季节。野生菌中毒可是一件不能忽视的大事，据云南省疾病预防控制中心统计2011～2019年云南省共报告野生菌中毒2973起,死亡250人。在中国，鹅膏毒肽中毒死亡人数超过蘑菇中毒总死亡人数的 90%，今天我们就一起来认识一下邪恶的鹅膏到底是什么糕。

普通版：

鹅膏菌主要通过鹅膏毒肽引起急性肝损伤为主要特征，鹅膏毒肽中毒后进展快、病情复杂、病死率高。

一般在进食后 6～12 h 出现消化道症状，通常在 6 ～12 h 后出现上腹疼痛、恶心、呕吐和严重腹泻，经对症治疗消化道症状一般在 24～36 h之间改善。但肝酶在此期可持续升高，60～72 h 达到峰值，严重者可出现爆发性肝功能衰竭。

预防：

1.不随意采摘食用不熟悉、腐烂、幼小不能辨别的野生菌类。

2.避免多种类混杂，烹饪加工时一定要烧熟煮透，严禁生吃凉拌，不宜同时饮酒。

3.食用野生菌如出现头昏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、烦躁不安、幻觉等症状，应第一时间到最近的医疗机构就医，不要耽误。

中国已发现含鹅膏毒肽的野生菌有数十种，主要有有鹅膏菌属（Amanita）的致命鹅膏、灰花纹鹅膏、淡红鹅膏、假淡红鹅膏、裂皮鹅膏、黄盖鹅膏、鳞柄白鹅膏等，盔孢菌属（Galerina）的纹缘盔孢菌、条盖盔孢菌、毒盔孢菌、单色盔孢菌和丛生盔孢菌等，环柄菇属（Lepiota）的褐鳞环柄菇、肉褐鳞环柄菇、近肉红环柄菇、毒环柄菇、亚毒环柄菇等

医护版：

一、鹅膏毒肽药代动力学

鹅膏毒肽可经人胃肠道吸收进入血液，在体内不发生代谢转化，80%以上通过肾脏以原形排出，少于20%经胆汁排泄，食入含鹅膏毒肽蘑菇 48 h 后，中毒患者血液中无法检测到鹅膏毒肽，血液中的鹅膏毒肽通过细胞膜上载体蛋白系统介导进入肝细胞内。

二、中毒机制

鹅膏毒肽进入细胞后，通过抑制细胞核内RNA 聚合酶Ⅱ的活性而阻断蛋白质的合成、促进凋亡和氧化等引起肝细胞损伤。

三、病理和病理生理

鹅膏毒肽的主要靶器官是肝脏，主要病理组织学特征是弥漫性肝细胞坏死、肝脏正常细胞结构消失、肝小叶范围不清、门静脉扩张，可见大量红细胞和炎性细胞浸润。通常于进食含鹅膏毒肽蘑菇后 2～3 d 出现急性中毒性肝炎，严重者出现急性肝衰竭。

四、临床表现

鹅膏毒肽中毒表现多出现在进食蘑菇 6 h 后，首发症状多为胃肠道症状或 /和肝功能异常。病程分 4 个阶段，分别是潜伏期、急性胃肠炎期、假愈期、爆发性肝功能衰竭期。

潜伏期：一般在进食后 6～12 h 出现消化道症状，部分患者在20 h 后才出现。由于致病蘑菇还含有其他毒素，以及可能同时进食了多种有毒蘑菇，故 6 h 之内出现中毒表现也不能完全排除鹅膏毒肽中毒。

急性胃肠炎期：通常在 6 ～12 h 后出现上腹疼痛、恶心、呕吐和严重腹泻，多为水样便，部分患者可以出现黏液血便。严重者可导致脱水、电解质紊乱、低钾血症，代谢性酸中毒，以及低容量性休克和急性肾功能衰竭等。此阶段ALT、AST及血清胆红素水平通常在正常范围。

假愈期：经对症治疗消化道症状一般在 24～36 h之间改善。但患者 ALT 和 AST 在此期可持续升高，60～72 h 达到峰值。也有部分摄入量大者可从急性肠胃炎期直接进入爆发性肝功能衰竭期。

爆发性肝功能衰竭期：在摄入鹅膏毒肽第 2～4 日，患者出现进行性肝损伤，表现为食欲不振、恶心、上腹部隐痛等，体格检查可发现皮肤巩膜黄染，上腹部轻压痛，肝肿大、肝区压痛叩击痛，严重

者发展为肝功能衰竭，表现为皮肤黏膜和消化道出血，腹水、肝大或肝脏萎缩。严重者数日内出现精神萎靡、烦躁不安、嗜睡乃至昏迷。实验室检测 ALT、AST、LDH、CK异常升高，ALT 可超过1 000 ～2 000 U / L，甚至更高。血清胆红素进行性升高，血清白蛋白显著降低。高胆红素血症、PT延长、APTT延长是评估中毒严重程度的重要指标。一旦出现血清胆红素进行性升高而 ALT 明显下降的“胆-酶分

离”现象，提示患者病情危重，预后极差。肝功能障碍还会导致低血糖、高乳酸血症、代谢性酸中毒、凝血功能障碍、代谢性脑病、肝昏迷，可进展至多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。进入此阶段的患者病死率 30%～60%。

五、诊断

依据蘑菇进食史、临床表现、蘑菇形态学分类和分子鉴定结果。

鹅膏毒肽中毒临床病情分级，根据临床实践总结把含鹅膏毒肽蘑菇中毒病情分为 4 级：

六、鹅膏毒肽中毒的治疗

1.治疗原则

早识别、早诊断、早治疗。

对疑似病例、临床诊断病例、确诊病例均应收住院治疗。到目前为止，对重症患者尚无确实有效的治疗方法，也无特效的解毒剂。

2.怀疑蘑菇中毒者应按以下流程处理：

①采集进食蘑菇信息及标本。采集患者的样本，包括肝素抗凝血 5 mL，低温保存；尿 10 mL，低温保存；呕吐物或洗胃残留物。②向当地疾控报告，并要求得到现场情况和蘑菇鉴定结果的报告。③开展基线检查。包括血常规检查，血清 ALT、AST 检查，以及腹部超声等影像学检查等。④如无含鹅膏毒肽蘑菇中毒救治经验或救治条件，立即将患者转诊。⑤如具备含鹅膏毒肽蘑菇中毒救治基础，立即按本共识开展救治

3.治疗

（1）胃肠道毒物清除 ①洗胃 对进食 6 h 内的患者应进行洗胃，超过 6 h 酌情考虑。②导泻药物和胃肠动力药物 保持适度胃肠蠕动，促使胃、肠内容物排出，对毒物清除具有一定意义。但是，在中毒第一阶段，由于存在呕吐、腹泻和容量不足等不良反应，不推荐使用导泻药物。③活性炭应用 首剂：成人 50 g，儿童按1.0 g / kg，后续成年人和儿童均按 0.25 g / kg，1 次 / 4 h，持续应用至进食后第4 天。

（2）急性胃肠炎期的治疗 ①充分液体复苏、纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡。对重度呕吐和腹泻所致低血容量休克给予强化液体复苏，保持肾脏充分的灌流，维持尿量在 30 mL / h 以上。②对症治疗。

（3）药物应用

①鹅膏毒肽摄取抑制剂：研究表明，多种化合物能减少动物和人类的肝细胞摄取鹅膏毒肽。包括水飞蓟宾和青霉素 G 。

水飞蓟宾：静脉给予负荷剂量 5 mg / kg，随后以 20 mg/kg/d 持续静脉输注 6 d 或直到患者临床症状缓解。如果没有静脉用水飞蓟宾注射剂，则在静脉用青霉素和 N-乙酰半胱氨酸的基础上加用口服水飞蓟素胶囊或水飞蓟宾胶囊。

水飞蓟素胶囊：50 ～100 mg / kg （单次最大剂量：2 g）口服，

1 次 / 8 h。如果患者能够耐受，则增至最高剂量，即一次 200 mg / kg（单次最大剂量为3 g），持续 6 d 或直到患者有临床改善的征象。部分患者大剂量的水飞蓟素可引起严重腹泻。

水飞蓟宾胶囊：35 mg/kg/d，分 3 次口服，持续 6 d 或直到患者有临床改善的征象。

青霉素 G：如果有静脉用水飞蓟宾，则不给予青霉素 G。每日 30 万 U / kg，最大剂量不超过2500万 U。青霉素过敏者禁用。大剂量青霉素 G输注可能会引起昏迷、癫痫发作、电解质紊乱（高钾血症或高钠血症，取决于赋形剂）、严重的粒细胞减少、急性间质性肾炎和（或）肾小管损伤。

②抗氧化治疗：鹅膏毒肽能增强脂质过氧化反应，促发膜不稳定和细胞死亡。多种抗氧化剂可用于治疗鹅膏毒肽中毒，包括 N-乙酰半胱氨酸、维生素 C、西咪替丁。

N-乙 酰 半 胱 氨 酸（N-acetylcysteine，NAC）Poucheret ：单独使用或与水飞蓟宾联合使用，NAC 均可降低含鹅膏毒肽蘑菇中毒的病死率。。

用法：负荷剂量 150 mg / kg（不超过 10 g），静脉输注 60 min，随后，以 12.5 mg/kg/d的速率静脉输注 4 h，最后，以 6.25 mg/kg/d的速率静脉输注 16 h。如果严重肝功能障碍持续存在，可重复给予 6.25 mg/kg/d。对于体质量。

动物实验中维生素 C、西咪替丁具有抗氧化和细胞保护作用，但尚未确定其能改善人类中毒的结局。由于没有严重不良反应，可以与水飞蓟宾和 NAC 联用。

（4）急性肝损伤及肝衰竭的治疗 ①保肝药物的应用。②纠正凝血功能障碍：口服或静脉推注维生素K1，必要时输冰冻血浆或冷沉淀。③预防肝性脑病：口服乳果糖和新霉素。④预防脑水肿：可用白蛋白、高渗葡萄糖等，必要时可应用 25%甘露醇 125 mL / 次，静脉输注，2～ 3 次 / d。⑤其他治疗：治疗急性肾功能衰竭、肝性脑病、MODS 等。

（5）排毒和清除代谢产物 ①口服活性炭  可吸附消化道未吸收的鹅膏毒肽，减少肠道吸收。连续鼻胃管滴注或每 4 小时给予 20～50 g 脉冲给药。②胆汁引流 基于阻断鹅膏毒肽代谢肠肝循环的理论，包括胆囊穿刺引流、内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）置管引流、经鼻空

肠置管引流。现有证据显示经胆汁鹅膏毒肽排泄所占比份小，也无有关胆汁引流有效的证据，不推荐有创胆汁引流。③血液净化疗法 鹅膏毒肽分子量较小，蛋白结合率低，易通过透析滤膜，同时鹅膏毒肽

与灌流器内的活性炭或树脂有很高的亲合力，血液中的鹅膏毒肽易于被清除。然而，由于鹅膏毒肽的代谢特征，进食含鹅膏毒肽蘑菇后，鹅膏毒肽的吸收经肝脏首过效应后，部分鹅膏毒肽进入体循环，鹅膏毒肽在血液中的半衰期很短，进食 48 h 后就难以检测得到。因此，如果要用血液净化的方法清除血循环中的鹅膏毒肽，就必须尽早进行。血液净化及人工肝技术可以清除鹅膏毒肽中毒所产生的过多代谢产物（如胆红素、细胞因子等），从而起到治疗的效果。④血液

灌流技术 灌流时机：进食后 48 h 内，首选活性炭罐，其次选择树脂罐，血流速成人 100～200 mL / min，儿童 3 ～5 mL/kg/d，持续 2 ～ 3 h。每 8 小时一次，持续 48 h。⑤血液透析技术 一般与血液灌流联合应用。⑥连续性肾脏替代治疗（CRRT）  合并肾功能不全及代谢紊乱和酸碱失衡，CRRT是适宜的。⑦血浆置换技术 可去除血液中的毒素和代谢废物，还可以提供白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子、纤维蛋白溶解蛋白和矿物盐。这项解毒技术与支持疗法相结合，在最初的 36～48 h 内应用，一些研究中将病死率降至 10%以下。⑧分级血浆分离与吸附 （FPSA）系统 一项小型研究表明FPSA使无需肝移植并存活数增加。⑨分子吸附再循环系统（MARS） 有病例报道MARS 可使患者从鹅膏毒肽中毒后的急性肝衰竭中恢复。

（6）肝移植

肝移植是治疗鹅膏毒肽中毒导致肝衰竭的有效方法，存活率 60%～80%。肝移植可以作为有指征的鹅膏毒肽中毒患者的最佳选择。